申請人名稱：

申請人類型：銀行類金融機構〈???? 〉??? 非銀行金融機構〈???? 〉??? 企業(yè)〈???? 〉

上年度核定余額指標：（????????? ）億美元????????? 核定時間：???? 年?? 月

本年度擬申請余額指標：（??????? ）億美元

一、申請人報送材料情況：

1．申請報告〈???? 〉；

2．金融業(yè)務許可證（金融機構適用）、營業(yè)執(zhí)照復印件（初次申請時提交）〈???? 〉；

3．上年度合并的資產負債表和損益表〈???? 〉；

4．上年度外匯資金來源和運用情況表（金融機構適用）〈???? 〉；

5．上年度對外擔保業(yè)務及合規(guī)情況（新成立機構除外）〈???? 〉；

6．外匯局要求的其他材料〈???? 〉。

二、申請人財務狀況：

上年末資產總額（ 　　　? ）億元人民幣，負債總額（ 　 　　 ）億元人民幣，凈資產總額（?? 　　　 ）億元人民幣，對外擔保余額（ 　　　? ）億美元。

（一）申請人為金融機構：

上年末本外幣合并的實收資本或營運資金（ 　　　? ）億美元，外匯凈資產（　　　?? ）億美元；

（二）申請人為企業(yè)：

1．上年末對外擔保余額與凈資產比例為（????? ）%；

〈???? 〉是否符合規(guī)定標準（小于50%）。

2．上年末凈資產與總資產比例為（????? ）%；

〈???? 〉是否符合規(guī)定標準（不低于15%）。

三、上年度對外擔保情況：

1.上年末融資性對外擔保余額（????? ）億美元，非融資性對外擔保余額（????? ）億美元；

2.上年度融資性對外擔保簽約額（????? ）億美元，非融資性對外擔保簽約額（????? ）億美元；

3.上年度融資性對外擔保履約額（????? ）億美元，非融資性對外擔保履約額（????? ）億美元。

四、需要說明的問題（可另附頁）：

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聯(lián)系人:????????????? 聯(lián)系電話:????????????????? 填表報送日期:????? 年?? 月?? 日